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鼓励保险机构与公立医院深度合作

作者:admin   发布日期:2021/7/26 16:45:37

近日,在“2021普惠型补充医疗保险发展研讨会”上,全国政协委员、原保监会副主席周延礼表示,商业健康保险迅速发展,在完善医疗保障制度体系建设方面发挥了积极作用。鼓励保险机构与公立医院深度合作,最终提升商业健康保险在整体医疗支出中的覆盖率。

周延礼认为,近年来,商业健康保险的保障作用日益凸显。数据显示,健康保险保费收入由2012年的863亿元增长到2020年的8173亿元,与基本医保筹资相比,从1/11上升到1/3.3,成为支持医保体系建设的“生力军”;赔付支出从298亿元增长到2952亿元,与基本医保支出相比,从1/27上升到1/6.8,占卫生总费用支出从1%上升到4.08%。

“十三五”期间,健康保险新增保单件数超过16亿张,保额达285万亿元,赔量超过2.5亿人次,个人小额医疗险理赔5日结案率超过90%,人民群众的获得感明显增强。此外,健康保险还为投保人积累了超过1.3万亿元的长期健康风险准备金,对于稳定人民群众保障预期,释放消费潜力,推动经济发展发挥了积极作用。

周延礼表示,商业健康保险在多层次医疗保障体系建设中发挥作用面临的主要问题,一是保险机构很难通过医疗数据共享实现对健康险产品的精准开发和健康保险业务风险管理。二是服务链接整合难度巨大,与政府合作创新模式急需探索。例如,近年来,各地兴起的惠民保还有哪些合作共建的创新模式,亟待尝试探索。三是国家卫生健康管理部门在激发医疗数据价值方面的职责和作用有待进一步明确和加强。四是平安中国、健康中国、智慧中国等国家战略布局难以打通和共享。

商业健康保险如何全面助力中国特色社会主义医疗保障体系建设?周延礼认为,应从医疗数据共享、与医院深度合作、创新产品等多方面着手。

周延礼表示,应进一步明确卫生健康管理部门在推进医疗数据共享和激活要素价值方面的主体责任,推动其职责由简单的“保管人”向“最终监管者”转变,明确医疗数据整合、开放的时间表,借鉴中国人民银行信用体系搭建起由多方数据提供者、使用者、开发者等组成的完整的全国分级的医疗数据整合、开放、开发、运行体系。同时,明晰医疗数据共享和开放、开发规则与标准。此外,构建医疗行业数据信息共享平台。比如,由政府牵头建立统一的居民医疗信息平台,推进数据共享平台扩容,在保护用户隐私的前提下打通传统医疗机构和医保、保险机构之间的信息交互通道,打破现有的信息壁垒。

“公立医院掌握了大比例的医疗资源和用户诊疗触点,但是与保险机构合作意愿不足。”周延礼认为,鼓励公立医院与保险机构在商保产品形态设计、用户引导、诊疗、药品、理赔、数据等领域深入合作,有利于提升商保产品丰富度和用户就医/保险理赔体验,最终提升商保在整体医疗支出中的覆盖率。此外,在医保费用支付的改进上,值得探讨保险机构参与疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点或其他支付端合作的可行性。

周延礼认为,目前各保险机构均面临产品严重同质化的现状,进而部分公司将重心放在营销端,忽略了自身在风险定价上的核心价值。要立足于扩大覆盖面,引导保险公司坚持为全体人民群众服务的思想,运用“大数法则”来分散风险,充分体现“人人为我、我为人人、互助共济”的商业健康保险宗旨;要立足于保障实际医疗支出,将医疗目录外的合理医疗费用纳入商业健康保险保障范围,要立足于合理的利益激励机制,通过区别定价和费率浮动等方式,实现从“保疾病”到“促健康”的转变。